SOLICITUD DE INFORME Nº                                                     FORMULARIO Nº


          Al Director del
          Registro de Actos de Autoprotección                                                               Lugar: 
          25 de Mayo 434, Santa Rosa, La Pampa                                                              Fecha:


          Sirvase usted certificar si consta inscripto en ese registro acto otorgado por la persona de la siguiente identidad:


          OTORGANTE


          Apellido / s:

          Nombre / s:

          Variantes del nombre y apellido:

          Nacionalidad:  Lugar de Nacimiento:

          Fecha de nacimiento:  Edad:  Tipo Doc.:  Nº:

          Profesión:  Estado Civil:   Nupcias:

          Nombre y apellido del cónyuge:

          Domicilio:

          Nombre y apellido del padre:

          Nombre y apellido de la madre:



          SOLICITANTE


          Nombre y Apellido:

          Domicilio:

          Tipo y Número de Documento:

          Objeto del pedido:

          

          Caracter en que lo hace:

          
         
          Estudio Solicitante:   Teléfono: